013-33758455
بیماری تالاسمی  و انواع آن

بیماری تالاسمی و انواع آن

1401/05/03

تالاسِمی از بیماری‌های ژنتیکی و یک اختلال خونی ارثی بوده که در آن، تعداد هموگلوبین‌ها و گلبول‌های قرمز در بدن فرد مبتلا به این بیماری از حالت نرمال کمتر است. هموگلوبین پروتئینی در گلبولهای قرمز است که آن‌ها را قادر به حمل و انتقال اکسیژن می‌سازد. شمار پایین هموگلوبین و سلول‌های خونی، می‌تواند موجب کم‌خونی شود.

هموگلوبین بخش انتقال‌دهنده اکسیژن در گلبول‌های قرمز خونی است. هموگلوبین شامل دو زیرواحد مختلف به نام‌های آلفا و بتا است.

اگر بدن شخص توانایی تولید کافی از هر نوع زیرواحد را نداشته باشد، سلول‌های خونی به‌طور کامل شکل نمی‌گیرند و توانایی انتقال اکسیژن بدن کاهش می‌یابد. در نتیجه نوعی کم‌خونی ایجاد می‌شود که تالاسمی نام دارد. هر چند تالاسمی یک اختلال منفرد نیست، اما یک گروه اختلالات از طرق مشابه بدن انسان را درگیر می‌کند. درک تفاوت میان گونه‌های مختلف تالاسمی مهم و ضروری است.

تالاسمی آلفا

افرادی که در آن‌ها به میزان کافی زیرواحد پروتئینی آلفا تولید نمی‌شود به تالاسمی آلفا مبتلا می‌شوند. تالاسمی آلفا به‌طور شایع در آفریقا، خاورمیانه، هند، آسیای جنوبی، جنوب چین و نواحی مدیترانه یافت می‌شود.

۴ گونه تالاسمی آلفا وجود دارد که با توجه به آثار آن‌ها بر بدن از خفیف تا شدید تقسیم‌بندی می‌شود.

  • مرحله حامل خاموش:

در این مرحله عموماً فرد سالم است، زیرا کمبود بسیار کم زیرواحد پروتئینی آلفا بر عملکرد هموگلوبین تأثیر نمی‌گذارد. به علت تشخیص مشکل، این مرحله حامل خاموش نامیده می‌شود. هنگامی‌که فرد به ظاهر طبیعی صاحب یک فرزند با هموگلوبین H یا صفت تالاسمی آلفا می‌شود، مرحله حامل خاموش تشخیص داده می‌شود.

  • Hemoglobin Constant Spring هموگلوبین کنستانت اسپرینگ

یک فرم غیرمعمول از مرحله حامل خاموش که به واسطه جهش در زیرواحد آلفا رخ می‌دهد. علت این نامگذاری آن است که این موضوع در منطقه‌ای در جامائیکا به نام کنستانت اسپرینگ کشف شده‌است. بیمار، همانند مرحله خاموش، هیچ گونه مشکلی را تجربه نمی‌کند.

  • صفت تالاسمی آلفا یا تالاسمی آلفا خفیف

در این مرحله کمبود زیرواحد آلفا بیشتر است. بیماران در این مرحله سلول‌های قرمز خونی کمتر و کوچک‌تری دارند، اگر چه بسیار از بیماران علائمی‌از بیماری را تجربه نمی‌کنند. پزشکان اغلب تالاسمی آلفا خفیف را با کم خونی فقر آهن اشتباه می‌گیرند و برای بیماران آهن تجویز می‌کنند. آهن هیچ تأثیری بر درمان کم خونی تالاسمی آلفا ندارد.

  • بیماری هموگلوبین H

در این مرحله، کمبود زیرواحد پروتئینی آلفا به حدی است که منجر به کم خونی شدید و بروز مشکلاتی نظیر طحال بزرگ، تغییرات استخوانی و خستگی می‌شود. نامگذاری به علت زنجیره H غیرطبیعی است که سلول‌های قرمز خون را تخریب می‌کند.

  • هیدروپس جنینی یا تالاسمی آلفای ماژورتالاسمی آلفای بزرگ

در این حالت، در بررسی DNA فرد ژن‌های آلفا مشاهده نمی‌شود. این اختلال باعث می‌شود گلوبین گامای تولیدی در جنین هموگلوبین غیرطبیعی بارت (Barts) ایجاد کند. بسیاری از این بیماران قبل یا در فاصله کوتاهی بعد از تولد می‌میرند. در موارد بسیار نادری که بیماری قبل از تولد تشخیص داده می‌شود، تزریق خون داخل رحمی منجر به تولد کودکی با هیدروپس جنینی می‌شود. این نوزاد در سراسر زندگی خود به تزریق خون و مراقبت‌های پزشکی نیازمند است.

تالاسمی بتا

انتقال اکسیژن در خون توسط گلبولهای قرمز و پروتئینی به نام هموگلوبین انجام می‌گیرد . این پروتئین از دو زنجیره آلفا  و دو زنجیره بتا تشکیل شده است. کمبود هر کدام از این زنجیره‌ها که در اثر نقصان عملکرد ژنهای تولید کننده آنها بروز می‌کند باعث بروز بیماری کم خونی ژنتیکی موسوم به تالاسمی می‌شود.

تالاسمی بتا در اثر نقص در تولید زنجیره بتا ایجاد می­شود. وراثت این بیماری به صورت اتوزومال مغلوب است و در نتیجه والدین ناقل به احتمال 25 درصد ممکن است صاحب فرزند بیمار شوند. تشخیص پیش از تولد تالاسمی بتا در دو مرحله  تشخیص ناقلین (مرحله اول) و تشخیص پیش از تولد (مرحله دوم ) انجام می­گیرد.

کلاستر ژنی بتا تالاسمی روی کروموزم 11 قرار دارد. در این کلاستر علاوه بر ژن بتا گلبولین ژن‌های دلتا (δ)، گاما (Gγ, Aγ) و اپسیلون (ε) نیز قرار دارد. این ژن‌ها در مراحل مختلف جنینی بروز می‌یابند. ژن بتا در بزرگسالان بروز می‌کند. افراد نرمال  دو نسخه از ژن بتا دارند (β/β).  شدت بیماری بستگی به نوع جهش افراد دارد. بعضی از جهش‌های ژن بتا  مثل حذف‌های ژنی باعث می‌شود تولید این پروتئین به طور کامل از بین برود (β0) و برخی جهش‌ها مانند جابه‌جایی هایی که در نواحی تنظیمی ژن اتفاق می‌افتد منجر به کاهش میزان تولید این پروتئین می‌شوند (β+). افراد ناقل  (Minor) که مبتلایان به خصیصه بتا تالاسمی نامیده می‌شوند (Triat) به دو صورت β/β0 وβ/β+  دیده می شوند. بیماران دارای ژنوتیپ β+/β+ فنوتیپ حد واسط نشان می‌دهند. این افراد معمولاً زندگی نرمال دارند اما بسته به شدت کم خونی در مواردی چون بیماری و یا بارداری نیازمند دریافت خون می‌شوند. افراد ماژور β0 /β0  و β0 /β+ کم خونی شدید دارند . گلبول‌های قرمز این افراد ناکارآمد هستند. تولید خون در مغز استخوان های این افراد شدت می‌یابد که این امر  در دراز مدت باعث تغییر شکل استخوان‌ها به ویژه استخوان‌های پهن می‌شود. همچنین این بیماران نیاز به دریافت خون دارند که بیماران را با عوارضی چون افزایش میزان آهن رو‌به‌رو می‌کند. به دلیل کم خونی و بالا رفتن آهن بدن نارسایی قلبی و آریتمی (ناهماهنگی ضربان قلب) نیز ایجاد می شود. پوست زرد رنگ، تغییرات در کبد، طحال و مثانه دیده می‌شود.

تشخیص این بیماری به دو روش مستقیم (تعیین موتاسیون) و روش غیر مستقیم   (مطالعه پیوستگی ژنی) انجام می­گیرد. پیش از انجام آزمایش ژنتیکی دقیقاً باید مشخص شود که هر دو نفر زوجین قطعاً ناقل بتا تالاسمی باشند. بنابراین آزمايشات CBC و الكتروفورز هموگلوبين انجام می­گیرد و ميزان HbA2، HbF و سایر واريانت­ها (در صورت وجود) مورد بررسي قرار می­گيرد  (MCV<80 fl, MCH<27 pg, HbA2≥3.5). پس از بررسي دقيق نتايج آزمايشات خون نوع آزمايشات مولكولي مشخص مي­شود.

براي تشخيص قبل از تولد انجام توأم آزمايش­های تعيين موتاسيون ARMS (روش مستقيم ) و مطالعه پيوستگي ژني RFLP ( روش غير مستقيم ) ضروري است.

در روش مستقیم براي تعيين موتاسيون در ژن بتا گلوبين  جهش­های شايع کشور براي زوجين يا فرزند مبتلاي آنها به روش ARMS-PCR مورد بررسي قرار می­گيرد. از جمله جهش‌های  شایع IVS-5, CD8/9, CD39, CD44 , IVS II-1 , IVS1-110 IVSI-1,IVSI-6, IVSI-25, CD5 , و CD30است.

در صورتی که جهش ژنی در فرد جزء این جهش های شایع نبود با روش توالی یابی تغییر رخ داده در ژن شناسایی می‌شود.

روش غیر مستقیم تعیین پیوستگی ژنی (RFLP) نیز براي زوجين و فرزند مبتلاي آنها و در صورت نداشتن فرزند مبتلا برای والدین پدر و والدین مادر انجام می­شود. در این روش از نشانگر‌های ژنتیکی (مارکرها) مختلف استفاده می‌شود.

مرحله دوم تشخيص قبل از تولد تالاسمی بتا براي کساني صورت می پذيرد که مرحله اول را قبل از بارداري و يا درهفته های اولیه بارداري انجام داده اند و وضعیت مولکولی آنها مشخص شده است. در این حالت آزمایشگاه خانواده را برای گرفتن نمونه جنینی به مرکز مورد اعتماد معرفی می­کند. جهت گرفتن نمونه CVS لازم است سن بارداري بعد از هفته دهم بارداری باشد (تاييد شده از طريق سونوگرافی). هم چنين گروه خوني مادر مشخص شود.   نمونه جنيني مي بايست به همراه DNA والدين براي تعيين موتاسيون به روش مستقیم  و روش غيرمستقيم  مورد آزمايش قرار گيرد.

در صورتيکه جنين از نظر موتاسيون و روش غيرمستقيم شبيه مادر باشد تاتید عدم آلودگی نمونه جنین با نمونه مادری  ضروري است. به این منظور نشانگرهای ژنتیکی (مارکر‌ها) مختلف مورد استفاده قرار می­گیرند تا زمانی که بتوان نمونه مادر و جنین را از هم تفریق داد.

 

نام بیماری

بتا تالاسمی

ژن مورد بررسی

بررسی ملکولی جهش‌های ژن بتا گلوبین.

نوع نمونه درخواستی

مرحله اول: 6 میلی لیتر خون محیطی از کودکان و بزرگسالان  در دو شیشه مجزا هر کدام 3 میلی لیتر.

مرحله دوم: 20 میلی گرم نمونه از پرزهای جنینی یا 20 میلی لیتر از مایع آمینیوتیک جنینی در دو لوله مجزا.

شرایط نگهداری

نمونه‌های خون همراه با EDTA در لوله‌های مخصوص آزمایشگاه گرفته می‌شوند و باید در جای خنک نگهداری شده و از یخ زدگی محافظت شوند.

نمونه های جنینی باید در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال شوند.

یادآوری: نمونه‌گیری  از جنین باید توسط پزشک متخصص و با هماهنگی آزمایشگاه انجام گیرد.

افراد مورد بررسی

مرحله اول: افراد مبتلا با علائم مشابه بتا تالاسمی.

افراد خانواده فرد مبتلا که احتمال دارد ناقل باشند.

زوجنین ناقل (نمونه خون والدین زوجین نیز برای تعیین پیوستگی لازم است).

مرحله دوم: جنین درصورتیکه نوع جهش والدین از قبل مشخص شده باشد.

زمان مراجعه

مرحله اول: قبل از ازدواج یا قبل از بارداری

مرحله دوم: هفته 10 تا 12 بارداری

روش آزمایشگاهی

استخراج DNA، آزمایش ARMS PCR، Multiplex PCR، بررسی پیوستگی ژنی (RFLP) و توالی یابی.

زمان تقریبی انجام آزمایش

مرحله اول: سه هفته

مرحله دوم: یک تا دو هفته

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

درمان تالاسمی

بیماران مبتلا به تالاسمی خفیف پس از تشخیص بیماری نیازی به مراقبت‌های پزشکی و درمانی ندارند. افرادی که مبتلا به تالاسمی نوع بتا هستند باید بدانند که ممکن است بیماری‌شان با کم‌خونی ناشی از فقر آهن که بیماری شایع‌تری نسبت به تالاسمی است اشتباه گرفته شود. این دسته از بیماران باید از مصرف مکمل‌های آهن اجتناب کنند، اگرچه امکان وقوع کمبود آهن در آن‌ها در هنگام بارداری یا خون‌ریزی‌های مزمن وجود دارد. مشاوره برای همه افرادی که دچار اختلالات ژنتیکی هستند توصیه می‌شود به خصوص زمانی که اعضای خانواده در معرض انواع شدید بیماری قرار دارند که قابل پیشگیری باشد.

کم‌خونی

بیماران مبتلا به تالاسمی شدید نیازمند مراقبت‌های پزشکی هستند. جهت افزایش طول عمر بیماران انتقال خون به عنوان قدیمی‌ترین اقدام مؤثر مطرح است. این تزریق خون برای فراهم آوردن مقادیری از سلول‌های قرمز خونی سالم و هموگلوبین طبیعی که قادر به انتقال اکسیژن باشد، ضروری است.

در صورتی که بیمار تالاسمیک در گذشته به اندازه کافی خون دریافت نکرده باشد، لازم است جهت بهبود کیفیت زندگی وی، دفعات تزریق خون افزایش یابد. امروزه بسیاری از بیماران تالاسمی ماژور در هر دو یا سه هفته خون دریافت می‌کند، مقداری معادل ۵۲ پاینت خون در یک سال. Pint معادل واحد تزریق مایع تقریباً برابر ۴۷۳ میلی‌لیتر است.

افزایش بیش از حد آهن

از آن‌جایی‌که راه طبیعی جهت حذف آهن در بدن وجود ندارد، چندین بار تزریق خون می‌تواند منجر به تجمع بیش از حد آهن در بدن شود و وضعیتی به نام «افزایش غیرطبیعی آهن» (Iron Overload) ایجاد کند. آهن مازاد برای بافت‌ها و ارگان‌های بدن به ویژه قلب و کبد سمی است و منجر به مرگ زودرس یا نارسایی ارگان‌ها در فرد بیمار می‌شود. اضافه بار آهن به ویژه در قلب، مهم‌ترین علت مرگ و میر بیماران تالاسمی ماژور می‌باشد.

برای کمک به دفع آهن اضافی، بیمار تحت درمان با دسته‌ای از داروها به نام داروهای شلاته‌کننده آهن (Iron-chelating agents) قرار می‌گیرد. این داروها از طریق فرایند چنگاله (به انگلیسی:Chelation شنیدن تلفظ) به آهن متصل می‌شوند و با دفع آهن متصل شده میزان آهن ذخیره‌شده در بدن را با دفع آن از طریق ادرار یا مدفوع کاهش می‌دهند. زمان آغاز این درمان در بیماران تالاسمی بتا عامل بسیار مهمی در بقای آنان به حساب می‌آید و توانسته‌است امید به زندگی در بیماران تالاسمی بتا را بهبود بخشد. مهم‌ترین داروهای این دسته که مورد تأیید سازمان غذا و داروی آمریکا قرار گرفته‌اند دفراسیروکس، دفریپرون و دفروکسامین هستند. دفریپرون (فریپروکس) به صورت قرص ۵۰۰ میلی‌گرمی و محلول خوراکی (۱۰۰ میلی‌گرم در ۰٫۴ میلی‌لیتر) وجود دارد. دوز رایج روزانه این دارو ۷۵ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم و در سه دوز منقسم است. دفراسیروکس که نخستین داروی خوراکی مورد تأیید سازمان غذا و داروی آمریکا به منظور دفع آهن اضافی است به صورت قرص‌های جوشان (اکسجید) ۱۲۵میلی‌گرمی، ۲۵۰ میلی‌گرمی و ۵۰۰ میلی‌گرمی که نیاز به حل کردن در آب دارند و قرص‌های روکش‌دار (جیدنیو) ۹۰، ۱۸۰ و ۳۶۰ میلی‌گرمی وجود دارد. دوز پیشنهادی روزانه دفراسیروکس جوشان ۲۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم تا نهایت ۴۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم است که با معده خالی باید مصرف شود. دوز پیشنهادی روزانه دفراسیروکس روکش‌دار ۱۴ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم تا ۲۸ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم است که با یا بدون یک وعده غذای سبک می‌تواند مصرف شود. دفروکسامین (دسفرال) به شکل پودر لیوفیلیزه برای تزریق در دوزهای ۵۰۰ میلی‌گرمی و ۲ گرمی وجود دارد. این دارو به شکل زیرجلدی با دوز ۴۰–۲۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم و در طی ۲۴–۸ ساعت و از طریق پمپ قابل حمل تزریق می‌شود. دوز مصرف وریدی دفروکسامین ۵۰–۴۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم در روز و طی ۱۲–۸ ساعت برای ۵ روز هفته است. دوز مصرف عضلانی دفروکسامین ۱–۰٫۵ گرم روزانه است.

مشکلات تحمل درمان

تحمل درمان، برای بیماران مبتلا به تالاسمی یک امر حیاتی محسوب می‌شود. عدم تحمل این درمان منجر به مشکلات سلامتی شدید و مرگ زودرس در بیماران می‌شود. برای مقابله با مشکل عدم تحمل دارو، محققین به دنبال داروهای جدیدی هستند که بیمار آن را به آسانی تحمل نماید.

پیشگیری

در حال حاضر موثرترین راه پیشگیری از بیماری تالاسمی غربالگری این بیماری در سطح جمعیتی و سپس بررسی ملکولی افرادی می‌باشد که در غربالگری در زمره افراد تحت خطر طبقه‌بندی شده‌اند. برای این منظور در ایران برنامه کشوری غربالگری تالاسمی توسط وزرات بهداشت در حال انجام می‌باشد.

مشاوره ژنتیک

مشاوره ژنتیک در افرادی که در غربالگری در زمره افراد تحت خطر طبقه‌بندی شده‌اند یا افرادی که دارای بستگان نزدیک مبتلا به تالاسمی هستند توصیه می‌شود. ریسک تکرار این بیماری در فرزندان بعدی یک زوج دارای فرزند مبتلا ۲۵٪ می‌باشد که در صورت تعیین جهش در فرزند مبتلا و تأیید ناقل بودن والدین می‌توان با تشخیص قبل از تولد در طی دوران بارداری از وضعیت ابتلا یا عدم ابتلای جنین اطمینان حاصل نمود.

در این مرکز مشاوره ژنتیک زیر نظر دکتر کشاورز و بهترین متخصصین ژنتیک  انجام می گیرد همچنین همه انواع آزمایشات ژنتیکی مربوط انواع تالاسمی انجام می گیرید